Le basi neurali della balbuzie in rapporto alla risposta al trattamento

Robert M. Kroll, Ph.D., Luc F. De Nil, Ph.D. – Università di Toronto (Canada) - 2000.
Traduzione di Antonio Pinizzotto
 

Ricercatori e clinici che lavorano nel settore riconoscono che la causa della balbuzie è complessa. Nel corso degli anni, sono stati proposti molteplici modelli per spiegare le cause di insorgenza. Uno dei temi più ricorrenti in molti di questi modelli è stato quello secondo cui la balbuzie può essere correlata ai processi anomali del cervello coinvolti nel linguaggio. Già nel 1928 Samuel Orton e Lee Travis offrivano un modello neuro-fisiologico della balbuzie. Essi ipotizzavano che il disturbo fosse il risultato di un incompleto sviluppo della dominanza emisferica. Sebbene, di recente, il modello iniziale proposto da Orton e Travis non sia stato supportato sperimentalmente, l’idea che alcuni processi cerebrali atipici per il linguaggio giochino, in qualche maniera, un ruolo nella balbuzie, ha ricevuto una crescente attenzione nel corso degli anni.

È interessante notare che, nonostante non ci sia ancora una chiara spiegazione delle cause ultime della balbuzie, i terapeuti hanno compiuto comunque notevoli progressi nello sviluppo di cure efficaci per il suo trattamento nel corso dell’ultimo quarto di secolo. Oggi una persona che balbetta può sperare di ottenere molto da una terapia in termini di conoscenza e di cambiamenti comportamentali. È stato un periodo interessante per tutti noi coinvolti nel comprendere la balbuzie ed il suo trattamento.

Abbiamo provato infatti a trasferire i nostri sforzi di studiosi e ricercatori nella prassi clinica, per meglio spiegare i cambiamenti che possono essere ottenuti durante e dopo un trattamento, per comprendere più pienamente le nostre tecniche e per sviluppare, appena scoperto qualcosa sulle origini della balbuzie, anche programmi più efficaci.

Durante le nostre attività di ricerca più recenti abbiamo cercato di fare più luce sui modelli di attività cerebrale in persone che balbettano quando si sottopongono a trattamenti comportamentali intensivi. Abbiamo fatto uso della tomografia a emissione di positroni (scansione PET) per confrontare i modelli di attività cerebrale fra adulti balbuzienti e adulti non balbuzienti, e per seguire anche i cambiamenti nell’attività cerebrale quando determinati individui balbuzienti completano un corso di terapia del linguaggio. La scansione PET rappresenta una tecnica di neuro-immagine funzionale il cui merito nello studio della natura dinamica del sistema nervoso umano è stato riconosciuto e ampiamente applicato dai neuro-scienziati. La PET permette ai ricercatori di misurare il flusso sanguigno e altri cambiamenti fisiologici nel cervello che avvengono sia spontaneamente sia quando i soggetti sono impegnati nell’esecuzione di compiti specifici.

Lo studio delle immagini funzionali nel nostro laboratorio di Toronto ha fornito la prova che gli adulti che balbettano dimostrano modelli di attivazione atipica quando eseguono compiti che coivolgono il linguaggio quali la lettura silenziosa e la lettura orale di liste di singole parole.

Una chiara conclusione è stata che i nostri soggetti balbuzienti mostrano una precisa tendenza verso una maggiore attivazione dell’emisfero destro rispetto agli individui non balbuzienti. Inoltre i nostri soggetti balbuzienti hanno dimostrato maggiori livelli complessivi di attivazione in entrambi gli emisferi rispetto al nostro gruppo di controllo costituito appunto da soggetti non balbuzienti.

Abbiamo ipotizzato che questa maggiore attività diffusa possa potenzialmente riflettere il modo in cui i soggetti balbuzienti elaborano il linguaggio, procedendo con un più intenso automonitoraggio e scansione. Sembra che, nei soggetti balbuzienti, la parola sia un processo più faticoso e meno automatico. Dopo aver seguito un corso intensivo di trattamento comportamentale, i balbuzienti da noi monitorati sono stati nuovamente sottoposti a scansione.

La distribuzione generale di attivazione si è mantenuta elevata ed è persino aumentata, riflettendo probabilmente, ancora una volta, una maggiore richiesta in termini di monitoraggio e controllo della parola. A questo punto gli individui balbuzienti sono stati impegnati nell’uso cosciente e nel monitoraggio di abilità di fluenza, avendo come risultato un’altra forma di parola faticosa, sebbene più fluente. Abbiamo seguito i nostri soggetti per un periodo di dodici mesi fino al completamento di un programma di mantenimento e li abbiamo nuovamente sottoposti a scansione. Dopo un anno dall’inizio del trattamento, i livelli globali di attivazione osservati nelle scansioni PET sono diminuiti drasticamente (Fig. 1).

Scansioni PET di soggetti balbuzienti durante la lettura orale
Fig. 1 – Scansioni PET di soggetti balbuzienti durante la lettura orale che illustrano
un globale aumento dell’attivazione post-trattamento ed una successiva riduzione
dopo un anno di terapia di mantenimento.

Abbiamo interpretato questa scoperta come l’espressione di un aumento di automatismo nel processo del linguaggio quale risultato di un anno intero di applicazione rigorosa di abilità di fluenza. Così una delle scoperte del nostro laboratorio sembra confermare il messaggio che viene dato nei programmi di trattamento comportamentale per balbuzienti. La balbuzie è spesso accompagnata da forza e fatica.

Un trattamento intensivo che faccia uso di tecniche comportamentali, riduce la forza ma richiede ulteriori sforzi per monitorare costantemente le abilità di fluenza. Il mantenimento coronato da successo (ovvero la pratica continua per un periodo di tempo) rafforza queste abilità e condurrà via via a sforzi minori e a modelli più automatici della parola.

I nostri studi hanno anche rilevato differenze fra soggetti balbuzienti e soggetti non balbuzienti persino durante le attività di lettura silenziosa. In aggiunta ad altre differenze i balbuzienti hanno mostrato un’attivazione relativamente più ampia nella parte anteriore della corteccia dell’area cingolare durante la lettura silenziosa. La parte anteriore dell’area cingolare è localizzata nel mezzo della corteccia ed è parte del sistema limbico. Serve da ponte tra il sistema limbico e la corteccia frontale. È probabile che sia coinvolta nelle reazioni di anticipazione e la preparazione di risposte a compiti complessi.

Clinicamente, sappiamo che molti adulti che balbettano hanno una forte tendenza ad analizzare la fonetica o la struttura ortografica delle parole alla ricerca di potenziali problemi di fluenza, persino durante compiti che non richiedono un manifesto uso della parola.

Di conseguenza abbiamo ipotizzato che l’incremento di attività nella parte anteriore dell’area cingolare osservato nei nostri balbuzienti possa riflettere una reazione anticipatoria intensificata durante i compiti di lettura. Inoltre, e probabilmente legata anche alla risposta anticipatoria, l’attivazione della suddetta area nei soggetti balbuzienti osservati potrebbe mettere in rilievo alcune forme di prove articolatorie silenziose delle parole, poiché si pensa che questa area sia parte di un più profondo sistema articolatorio interno che si attiva specialmente durante attività meno automatiche.

La regione della parte anteriore dell’area cingolare è stata oggetto di una serie di studi utilizzando la lettura silenziosa sia nell’immediato post-trattamento che nuovamente durante il follow-up a distanza di un anno. Dopo il trattamento, i nostri soggetti balbuzienti hanno mostrato una significativa diminuzione dell’attività nella regione in questione durante la lettura silenziosa. Va evidenziato che durante le scansioni post-trattamento veniva chiesto ai soggetti di impegnarsi in attività cognitive che interessassero le abilità di fluenza acquisite. Cioè, veniva chiesto loro di utilizzare le nuove tecniche apprese anche leggendo in maniera silenziosa. Queste scoperte ci hanno suggerito questa interpretazione: il nostro gruppo di soggetti non era più portato ad analizzare e anticipare o predire le parole difficili quanto piuttosto a concentrare la propria energia mentale sull’uso delle tecniche che facilitano la fluenza apprese durante la terapia.

Quando abbiamo esaminato questi stessi individui dodici mesi più tardi, abbiamo osservato persino una ulteriore riduzione dell’attivazione della regione della parte anteriore dell’area cingolare, fornendo una ulteriore prova che il nostro gruppo di soggetti era riuscito ad eliminare quasi del tutto il comportamento negativo di analizzare, così spesso osservato in persone che balbettano.

Possiamo adesso affermare con maggiore sicurezza che, basandoci sul nostro lavoro e su quello di altri, gli adulti che balbettano mostrano dei modelli di attivazione atipica del cervello quando parlano, rafforzando la tesi di una base neurale della balbuzie. Inoltre, noi crediamo che sia i processi mentali innati che quelli acquisiti devono essere presi in considerazione quando si discute delle basi neurali della balbuzie. Facciamo queste affermazioni basandoci sulle nostre attuali scoperte relative ai modelli di attività cerebrale prima e dopo un trattamento. Alcuni dei modelli atipici, come un incremento dell’attività nell’emisfero destro del cervello, si possono osservare sia nel periodo successivo ad un trattamento che durante l’eloquio fluente dei nostri soggetti balbuzienti. Secondo noi, questo suggerisce che alcune attivazioni possono riflettere la presenza di processi neurali che sono relativamente stabili e probabilmente congeniti in persone che balbettano. D’altra parte, certi modelli di attivazione, come quelli osservati nella regione della parte anteriore dell’area cingolare, mostrano dei precisi cambiamenti dal pretrattamento al post-trattamento fino al momento del follow-up. Noi riteniamo che le nostre scoperte suggeriscano che, in seguito ai trattamenti, questo comportamento acquisito di analisi sia sostituito da atteggiamenti mentali più positivi.

In conclusione, siamo convinti che le attuali tecniche di neuro-immagini funzionali come quelle che abbiamo utilizzato nei nostri studi, ci aiuteranno a focalizzarci più intensamente sui processi di controllo neurale che sottostanno alla balbuzie e in questo modo contribuiranno significativamente alla nostra comprensione del disturbo e del suo trattamento. Per adesso, tutti gli indicatori puntano sulla necessità di adottare nel trattamento un approccio multidimensionale focalizzandosi sul comportamento motorio della parola come pure su quello cognitivo, psicologico e su altri processi mentali.

Il nostro gruppo di ricerca (Robert Kroll, Stuttering Centre, Speech Foundation of Ontario, University of Toronto; Luc De Nil, Department of Speech Language Pathology, University of Toronto and the Toronto Western Research Institute; e Sylvain Houle, PET Centre, Centre for Addiction and Mental Health, University of Toronto) è uno dei pochi team nel Nord America attivamente impegnato nella ricerca sulla balbuzie attraverso la tecnica delle neuro-immagini. Siamo grati al Consiglio di Ricerca Medica del Canada (Medical Research Council of Canada) ed al Consiglio di Ricerca di Scienze Naturali ed Ingegneria del Canada (Natural Sciences and Engineering Research Council) per il supporto dato a questo progetto innovativo.


Riorganizzazione neurale

Pre/Post/Follow-up
Scansioni PET di un soggetto sottoposto a trattamento: prima del trattamento, al termine, durante un controllo successivo e dopo un anno
«da una relazione del Dr. Claudio Zmarich-CNR di Padova in occasione della Giornata di Sensibilizzazione sulla Balbuzie promossa dall’Associazione Italiana Balbuzie e Comunicazione Onlus in Asolo (TV) nel 2008»

Tale riorganizzazione è possibile grazie alla universalmente riconosciuta neuroplasticità del cervello  che riguarda sia le strutture che le funzioni. Mentre nei bambini essa è legata allo sviluppo, negli adulti presuppone l’allenamento intensivo.
Dal punto di vista della terapia, i processi neurofisiologici possono essere modificati attraverso i cambiamenti nel feedback sensoriale generato dall’output comportamentale o tramite adeguata stimolazione ambientale.

Un periodo di 1-2 anni post-trattamento, durante il quale la situazione viene monitorata, è necessario al fine di scongiurare le ricadute nell’adulto (De Nill et al. 2003; Neumann et al. 2003)